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Bien prendre en charge la lésion musculaire des Ischio-jambiers chez un sportif

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Les lésions musculaires sont très fréquentes dans les sports de sprints et de saut. Dans le football elles représentent 30% des blessures. Malgré les programmes de prévention les récidives sont fréquentes. Comment rééduquer au mieux ces sportifs afin d’éviter les rechutes ?

Les Ischio-jambiers : c’est quoi ?

Le groupe musculaire des Ischio-jambiers (I-J) se situe dans la loge postérieure de la cuisse. Il est formé de trois muscles :

* le biceps fémoral composé de deux chefs : le court et le long (79% des blessures aux I-J surviennent sur ce muscle)

* le semi-membraneux (18% des blessures musculaires aux I-J)

* le semi-tendineux (3% des blessures musculaires aux I-J)

Excepté le court biceps, tous sont bi-articulaire et soumis à une grande variation de longueur. Les I-J sont composés à 55% de fibres de type II (anaérobie) à vitesse de contraction rapide, d’une force importante mais d’une grande fatigabilité avec un risque plus élevé de lésions.

 

Faire la différence entre lésion intrinsèque et lésion extrinsèque

Les lésions musculaires peuvent être classées en deux catégories : les lésions extrinsèques qui surviennent après un choc externe, c’est un écrasement du muscle sur les reliefs osseux (béquilles, …) et les lésions intrinsèques qui surviennent lors d’une sollicitation musculaire au-delà des capacités fonctionnelles (contrôle en « porte manteau », glissade incontrôlée, accélération, …). Nous n’évoquerons ici que les lésions intrinsèques.

 

Quels sont les premiers gestes à avoir en cas de blessure ?

Pour bien prendre en charge une lésion musculaire, il y a quelques gestes simples à faire dès les premières minutes après le traumatisme comme : cesser toute activité sportive pouvant aggraver la lésion (match, entrainement,…), soulager la douleur et limiter l’œdème. On applique le protocole POLICE : Protection Optimal Loading Ice Compression Elevation.

Il faut du repos, mais pas trop ! Faire ce qui est possible sans douleur ni sensation de « tiraillement ». L’immobilisation prolongée entraine un déconditionnement  musculaire et la formation d’une fibrose mais une mobilisation trop précoce peu augmenter le saignement. Tout est donc une question de dosage (Optimal Loading). La compression de la zone lésée avec une bande cohésive va permettre de limiter le saignement. L’application rapide de glace va diminuer la douleur et limiter le saignement également (vessie de glace, sachet de « petits pois », Game ready,…).

Au centre médical, nous disposons du Game ready qui associe la compression et le glaçage pour une meilleure efficacité. Pour finir, l’élévation et/ou la décharge partielle (marche avec béquilles en gardant l’appui soulagé) peut être nécessaire selon la gravité de la lésion et la douleur.

 

Les différents stades de gravité

Il est indispensable de consulter un médecin, surtout si la douleur est brutale, importante et accompagnée d’une boiterie, afin de poser un diagnostic et d’évaluer la nécessité de réaliser des examens complémentaires : échographie, IRM à visée pronostique.

Il existe plusieurs classifications, mais la plus utilisée est l’échelle de gravité de Rodineau. Les mots correspondant à chaque stade sont empiriques et discutables mais pratiques en clinique. On distingue 5 stades différents.

Stade 0 : courbature

Stade 1  : contracture

Stade 2  : élongation

Stade 3  : déchirure

Stade 4 : rupture ou désinsertion

Exemple de diagnostic : « Lésion musculaire des Ischio-jambiers stades 2 ».

 

La rééducation : les grandes étapes clés

CHAQUE LÉSION EST UNIQUE ! Le bilan initial permet une priorisation des objectifs et avant tout examen clinique il est important de savoir : le mécanisme de la lésion, le placement de la hanche et du genou au moment de la blessure, la localisation de la lésion, la spécificité du sport, etc.

Le but de la rééducation est tout d’abord d’optimiser la cicatrisation, ensuite de récupérer la force, l’endurance et l’élasticité  musculaire et enfin de prévenir les récidives.

De manière très schématique la cicatrisation se déroule en deux étapes :

* La première étape : c’est le nettoyage de la zone. Dès les premières heures, certaines cellules vont éliminer les cellules musculaires mortes.

* La deuxième étape : c’est la régénération musculaire. Les cellules de Mauro vont se transformer, se différencier et reformer des fibres musculaires. Cette phase dépend de plusieurs facteurs indispensables : la vascularisation (besoin de sang), l’innervation (besoin d’une connexion nerveuse) et la traction (besoin d’étirements, travail excentrique,..).

 

Quelles techniques manuelles habituelles pour optimiser la cicatrisation ?

Au centre médical, nous utilisons les techniques manuelles habituelles (massages drainants ou profonds, mobilisations douces, crochetages, taping, électrothérapie,….), mais nous disposons d’outils de pointe au service du patient comme :

Le Dermo V4 : permet une mobilisation multidirectionnelle 3D des tissus par aspiration et associe l’étirement et la mobilisation tissulaire ce qui va favoriser l’oxygénation.

 

Le Laser CO2 : permet une bio stimulation de la zone lésée et favorise la cicatrisation.

 

Qu’est-ce que le travail excentrique ?

Pour guider la cicatrisation, le travail excentrique des ischio-jambiers est indispensable. Ce travail est le plus efficace et le plus pertinent dans la rééducation et la prévention des lésions musculaires.

La contraction excentrique s’oppose au mouvement : les insertions musculaires s’éloignent l’une de l’autre et ainsi le muscle s’allonge. C’est l’association d’une contraction et d’un étirement. Ce travail débute dès que possible (J+3) et doit se faire sans douleur ni pendant l’exercice ni après l’exercice. On peut commencer contre résistance manuelle, résistance élastique ou sur dynamomètre isocinétique et plus tard sur machine type « leg curl ». L’excentrique peut être mis en place aussi par du travail fonctionnel : fente avant, pont pelvien, deadlift, etc. Il va permettre d’abord de réorienter les fibres musculaires et puis dans la phase plus tardive d’obtenir un gain de force plus rapide, et donc une amélioration de la résistance à l’étirement du complexe tendon-muscle.

Le dynamomètre isocinétique est une machine qui permet d’effectuer un mouvement à vitesse constante (°/s), il maintient la même vitesse quelle que soit la résistance développée par le patient, grâce à elle on peut travailler en toute sécurité. Au centre médical de Clairefontaine, nous disposons de trois dynamomètres isocinétiques qui nous aident dans la prise en charge des sportifs.

 

Comment mesurer l'évolution de la cicatrisation ?

De manière objective l’évolution se mesure par rapport au côté opposé (qui est évalué dès les premiers jours). Le travail excentrique pour les lésions musculaires commence toujours par des vitesses dites lentes (10°/s), et en fonction des critères cliniques et objectifs donnés par la machine nous évoluons vers des vitesses dites rapides (30°/s, 45°/s). Le travail concentrique des ischio-jambiers, (travail en raccourcissement musculaire, les insertions se rapprochent) n’est débuté que lorsque le patient atteint en moyenne sur 5 x 8 répétitions à 30°/s, 70% du max controlatéral, et que l’examen clinique est indolore bien sûr.

En fin de rééducation, l’évaluation musculaire est très fortement recommandée et peut être effectuée par Le dynamomètre isocinétique. Elle permet :

- de mettre en évidence d’éventuels déséquilibres musculaires. Soit un déséquilibre des ischio-jambiers entre la jambe droite et la jambe gauche, soit un déséquilibre entre le quadriceps et les ischio-jambiers sur la même jambe (ratio). Chez les footballeurs si un déséquilibre n’est pas traité, il multiplie par 5 le risque de faire une lésion musculaire des I-J.

- d’évaluer la qualité de la force musculaire grâce à la mesure de l’angle (en degrés) relevé au pic de force qui peut représenter aussi un facteur de risque.

Toutes ces données contribuent à guider la poursuite des soins (reprise course, entrainement,…), le renforcement musculaire, et à agir sur un des facteurs prédisposant.

 

Comment prévenir les lésions ?

Il existe de nombreux facteurs de risque de lésion musculaire, qu’on peut classer en 4 catégories :

Les facteurs externes :

  • environnement (chaud, froid,..), chaussures (crampons,…) et chocs externes, etc.
  • sont difficilement modifiables

Les facteurs propres à chacun :

  • âge, antécédent de lésion musculaire, etc.
  • sont difficilement modifiables

Les facteurs physiologiques :

  • Présence de fibre II, faiblesse musculaire des I-J, déséquilibre entre la force du quadriceps et des I-J, fatigabilité des ischio-jambiers, etc.
  • certains sont modifiables comme on a pu le voir précédemment (isocinétisme).

Les facteurs comportementaux :

  • stress, fatigue, absence ou manque d’échauffement, mauvaise hygiène de vie (sommeil, infection bucco-dentaire, ...) et manque d’hydratation.
  • faciles à modifier, grâce aux différents intervenants : diététicien, dentiste, kinésithérapeute, préparateur physique et médecin.

Pour optimiser le retour au terrain des sportifs il est nécessaire, en échangeant avec les professionnels de santé et les entraineurs, d’identifier et de corriger les facteurs de risque accessibles. Et surtout de soigner de manière exigeante toute blessure musculaire dès le 1er épisode.

 

Quand reprendre l’activité ?

Les délais sont de bons indicateurs, mais CHAQUE LÉSION EST UNIQUE. On présente d’ailleurs des fourchettes de temps d’indisponibilité :

Stade 0 : quelques jours

Stade 1 : 1 à 2 semaines

Stade 2 : 3 à 6 semaines

Stade 3 : 6 à 8 semaines

Stade 4 : 8 à 12 semaines voir plus en fonction de la chirurgie.

C’est surtout l’association de 3 critères qui vont permettre d’évaluer au mieux le patient :

* L’examen clinique du médecin :

Palpation, étirements et contractions contre résistance maximale.

* Le test isocinétique :

Reprise de la course allure footing si le déséquilibre entre les I-J est inférieur à 30%.

Reprise de l’entrainement et match si le déficit est inférieur à 16%.

Des ratios dans les normes.

L’imagerie :

Montrant une cicatrice  de bonne qualité et la disparition des signes d’activité (Doppler) de la lésion.

Enfin, il est important de noter :

  • Qu’une bonne rééducation est indispensable.
  • Que pas de douleur ne veut pas dire guérison totale et absence de douleur ne signifie pas absence de lésion.
  • Qu’il faut rester prudent, sachant que le premier facteur de risque de récidive est d’avoir déjà fait une lésion musculaire.

 

Les points clés

- POLICE : Repos (mais pas trop), glace, compression, décharge partielle si besoin.

- Consultation médicale et rééducation nécessaires.

- Travail excentrique indispensable.

- Équipe pluridisciplinaire.

- Récidives fréquentes donc éliminer le plus de facteurs de risque.